出雲の開業医「生活密着医療がモットーです」

週末の自然観察

毎年半袖の季節になると、二人の息子を連れて地元で川魚捕りをします。今月出雲市では五月晴れの日が続き、河川の水温が上昇して川魚の動きが活発になってきました。そこで先週末、今年初めて子供たちと川魚捕りに出掛け、ドジョウやタナゴを網でたくさん捕りました。

写真は長男が網ですくったドジョウを次男が覗き込んでいるところです。

自宅に水槽を置いたきっかけは友人の会社のイベントで参加した金魚すくいでしたが、その後、いろいろな川の生き物が我が家にやってくるようになりました。最初は小川のザリガニです。狙ったものが捕れ、水槽で飼うことが楽しくなりました。

近所の田んぼの排水路に生息するトジョウやメダカ、タモロコも捕りました。そして島根を流れる一級河川の斐伊川（ひいかわ）の取水口のタナゴ、山間地の小学校近くの用水路のハヤ、斐伊川を上流に遡ってウグイ、宍道湖（しんじこ）のテナガエビ、島根半島に広がる北山の湧き水の注ぎ口にいるオイカワと、だんだん活動範囲が広がりました。清流に生息するヨシノボリにも会えたらいいなと思っていますが、これは相当難易度が高そうです。

長男は自分で捕まえた川魚を持ち帰り、観察したり本で調べたり、時には魚にとても詳しい近所の「魚博士」に教えていただくという、とても良い経験をしています。

○今年は出雲神話・古事記編纂から1300年

一方の次男は体験派です。斐伊川一帯は出雲神話・古事記の舞台で、今年は古事記編纂から1300年にちなみ、当地で7月から「神話博しまね」（http://www.shinwahaku.jp/）が開催されます。島根県の西部は特に神楽が盛んで、多くの子供たちが神楽団に入り神楽に親しんでいます。次男は神楽を見てからというもの、その魅力にあっという間に惹かれ、最近までウルトラマンの真似をしていたのが今では「大蛇と戦うスサノオの舞」（の真似）をしています。

出雲市街は今、日本の地方都市や世界の都市と同様に幹線道路沿いに同じ店が続き、没個性化しています。情報化によるグローバリゼーションは瞬く間に都市の様子を変えてしまいます。しかし山陰地方は、車で15分移動するだけで個性豊かな自然と生物の生態を観察でき、長い歴史の中で培われた個性的な伝統芸能が日常的に楽しまれている地域です。

学校医として担当校でスピーチの機会があるたびに、今後、世界中で活躍できる学力、体力を育むとともに、友人とお世話になった方、そして郷土をいつまでも大切に思ってほしいと伝えています。

「共通診察券を活用した健康情報活用基盤構築の実証実験」に参加して

■隣市で屋根瓦の色が違う

西日本にある島根県は、他府県の方からしばしばお隣の鳥取県とどちらが西か東かでよく間違われます。
島根県は西にあり、3つの地域（図1）に分けられます。隠岐の島、出雲地方、石見地方です。

出雲地方と石見地方は方言と伝統も随分と違います。出雲地方の方言は東北地方と同じ訛りの「ズーズー弁」で、私もしっかりネイティブ出雲弁です。一方、石見地方は関西弁に近い感じです。
昔から屋根瓦の色の違いについて親から教えられてきました。石見が赤瓦で出雲が黒瓦です（写真1）。

（写真1）
日本海に面した石見地方の民家、
屋根瓦は赤茶色

そして、石見地方は山間部と海岸が接近しているので海岸端に民家があることが多く、出雲地方は平野部があります。
古い民家は日本海からの西風から母屋をまもるため、築地松という大きな垣根が施されています（写真2）。
残念ながら新たに建築されることがなく、また松くい虫の被害を受けているため、その数はどんどん減少しています。

（写真2）
築地松という西風を遮る防風林に
囲まれた出雲平野の民家

■地域をまたいだ医療IT連携に挑戦

私の住んでいる出雲市の隣に石見地方の大田市があります。
中核病院の大田市立病院では外科医不足のため、2年前に救急告示を取り下げるという事態になりました。これは大田市の住民の方にとっては大問題です。
大田市の急患の方は地域を越えて車で40分以上かけて出雲市の医療機関を受診しなければならなくなりました（多くの方の働きで、この4月から2年ぶりに救急告示再開となりました）。

この間、急性期に出雲市の島根大学付属病院や島根県立中央病院を受診された患者さんが引き続き大田市の医療機関で治療を継続したり、あるいは大田市立病院で加療中の方が急性増悪時に出雲市の医療機関した時のために、医療情報が両市で連携できる仕組みが求められました。
また同様に、出雲市の医療機関と大田市の調剤薬局の連携も模索されていました。
この時に、総務省から「共通診察券を活用した健康情報活用基盤構築の実証実験」の公募がありましたので、大田医師会と出雲医師会でコンソーシアムを組み参加しました。
これまで出雲医師会を中心とした医療連携の経験はありましたが、隣の市とはいえ地域をまたいだ医療連携はありませんでしたので、多くの打ち合わせを行い、一から医療IT連携を行いました。

その内容は下記となります。

1. 診療予約サービス・・・　患者さんが自宅から直接診療予約を行う
2. 診療情報閲覧サービス・・・　患者さんが検体検査結果と処方履歴を自宅で閲覧する
3. 健診情報閲覧サービス・・・　健診ネット（医療ネットしまね）に参加している医療機関で受けた健診結果を閲覧する
4. 処方情報電子化サービス・・・　医療機関の処方指示内容を電子化し、薬局のレセプトコンピューターと連携する
5. 調剤情報閲覧サービス・・・　調剤薬局での処方実施内容を医療機関および患者自宅で閲覧する

昨年度、私は一医療機関として上記の総務省の実証事業に参加しました。
写真3は、医療機関から発行された処方箋内容が電子化情報となり、ネットを経て直接薬局のレセコンに初めて取り込まれた瞬間の「これは便利だ。すごいです」とおっしゃっている瞬間の調剤薬剤師の先生のお顔です。
決してやらせではありません。
この処方情報電子化は今回の事業の目玉の一つです。この瞬間、私はこの実証実験の成功を確信しました。
　
この経験は今後、島根県全県下での医療情報構築に生かされることを期待しています。

（写真3）
処方箋の電子化情報をネットで
直接薬局のレセコンに取り込むことに
初めて成功した瞬間の薬局の先生

学校医から見た今年のインフルエンザ

■20年ぶりに演奏会に参加します

4月、出会いの季節になりました。今年は例年より長い冬でしたので、春の日差しもいつもより快く感じます。

母校・島根大学医学部のシュールカメラート管弦楽団（シュールカメラートとはドイツ語の"Schule〔学校〕"とKamerad〔友人〕"とを合わせた造語）がOB楽団を結成し、今年11月に演奏会を開催することになりました。
ラフマニノフ作曲のピアノコンチェルト第2番とドボルザーク作曲交響曲第8番という大曲に挑戦します。

私の隣に写っていらっしゃるのは演奏会の発起人で、今も学生達のオーケストラの面倒をみているチェロの長坂先生（開業医）です。長坂先生をはじめ発起人の皆様のおかげで、OBである私も20年ぶりにファゴット（英名：バスーン）パートで演奏会に参加することになりました。
楽団名の通り懐かしい学友との演奏は今年度の私の主要な活動の一つになり、とても楽しみにしています。

2枚目の写真は、ケースの中の永い眠りから覚めたファゴットです。接続部のコルクが経年変化でちょっと欠けていました。
この楽器はオーボエ、フルート、クラリネットとともにオーケストラの主要な木管楽器の一つで、最低音を受け持ちます。飄々とした独特の音色で演奏スタイルもユニークな楽器です。
若いころは華々しい金管楽器に憧れていましたが、年月と社会経験を経て、木管楽器全体を支えるパートを受け持つ醍醐味がわかりました。

■インフルエンザの流行遷延化は、いい状況

さて、今冬を振り返り、学校医の立場から今年のインフルエンザについて一言。

今シーズンはA香港型インフルエンザが大流行し、出雲市でも1月早々から学級閉鎖が始まりました。1クラスの流行が収まったら隣のクラス、他の学年、他の学校へと次々に感染は燃え広がり、結局3学期の間中、常に島根県内のどこかで学級閉鎖となっていました。
4月に入ってからもB型インフルエンザの患者さんが来院するので、新学期での流行を懸念しています。

よく、学校の先生があきらめ顔で「こんなに流行が長く続き、常にどこかのクラスが学級閉鎖になる事態が続くなら、一遍に流行して早く過ぎ去ってくれたらいいのに」とおっしゃることがあります。インフルエンザ流行時の学校運営は大変ですし、連絡や事務作業量も多く多忙のため、もっともなご意見だと思います。

しかし、私はこのように流行が遷延化している事態は、「むしろいい状況だ」と説明しています。

もし、学校全体で一度に感染が起これば、地域医療も一時的とはいえ、キャパシティを超えてしまいます。
そのような事態になれば診察時の待ち時間も増えるでしょうし、十分な診察時間が確保できなくなり、軽症で済むべきものが重症化することもあります。
このようにお伝えした上で、「大変ですが、一クラス、一クラス学級閉鎖をしてシーズンを乗り切りましょう。時間的余裕が子どもたちの回復に一番大切です」とお話します。

また、インフルエンザワクチンを接種したにも関わらず発症する方がいるため、ワクチンの効果についてもよく質問を受けます。
その場合には、「現在のワクチンは発症そのものを完全に抑え込むことはできませんが、重症化を予防することはできます」と説明しています。

インフルエンザの潜伏期間はわずか2～3日です。
体内での増殖スピードに追随できるワクチンが実用化されたらどんなにいいことかと思います。

この春に学位を取得しました

春は桜に彩られながら、別れと新たな出会いが交差する節目の季節です。この季節の経験は日本文化のメンタリティーの一部となっていると思いますが、一方で国際化のために秋入学が必要だと思います。

3月16日に、奈良県立医科大学大学院博士課程を修了し、学位をいただきました。写真は修了日に研究室の入り口を撮影したものです。
5年前、以前より研究をご一緒させていただいた国立感染症研究所の大日康史先生に、開業医を続けながら研究に取り組む一つの集大成として、学位取得を目標にするように勧めていただきました。その際、奈良県立医科大学健康政策医学講座教授の今村知明先生をご紹介いただきました。

大学院を受験したのは2007年。ちょうど妻が次男を妊娠しており、お腹の子と会話ができる頃に卒業だろうと考えたことを思い出します。

論文が世界のどこかで役立つことを夢見て…

入学後は、一般住民に約100日間、毎日インターネット上で健康調査を実施し、季節的に変動する疾患の有病率を検討するテーマをいただきました。対象疾患はインフルエンザ、胃腸炎をはじめたとした感染症のほか、花粉症などのアレルギー性疾患についてです。この研究は教室員全員で行う研究です。

なぜネット調査を毎日実施するかというと、医療機関を受診する患者さんを対象とした調査では、その疾患の有病率は求められません。また、一般住民を対象とした調査であっても、一回限りの横断調査では慢性疾患の有病率には有効でも、ダイナミックに患者数が変動する急性疾患の把握が難しいのです。しかし毎日の調査なら急性疾患の病態を把握できます。このような一般住民の方を対象とした毎日の調査の場合、従来の紙媒体による調査は実現性に乏しいため、ネットを利用しました。

調査では、回答者の方に最後まで調査にご協力いただけるよう、各地区でそれぞれの症状の方がどれだけいるかをリアルタイムに表示したり、毎日健康にかかわるショートエッセイを掲載するなどの工夫を施しました。その結果、インフルエンザについては地域の流行が急増した時に異常警告が発生されるシステムを完成することができました。

このほか、花粉症の研究では毎日の有病率と花粉の飛散量の関係について検討するなど、様々なテーマで大変興味深い結果を得ることができ、大学院での4年間は瞬く間に過ぎました。こうして無事、指導教官、スタッフのみなさん、家族に支えられ、修了の日を迎えられたことを感謝しています。

私たち実地医家は、医療制度の変化や、新型インフルエンザなどの新たな疾患、一般の方の医療への期待など、外部から我々に向けられた内向きのベクトルに対して必死に努力しなければなりません。

しかし今回の研究生活を通じて、研究には「真実」という普遍の目標に対して、自己から発する外向きのベクトルを打ち立てられる醍醐味があることに気づきました。そして研究の過程で学んだことが臨床にも大いに役立つことがわかりました。
研究成果をまとめた論文が世界のどこかで臨床家や患者さんに役立つことを夢見て、今後も博士研究員として研究を続けます。

「未来へのおくりもの」―被災医師に講演していただきました

間もなく東日本大震災発災から1年を迎えます。同じ国土に住む仲間として、お亡くなりになった方、被災された方へ心より哀悼申し上げます。

1月26日に出雲市にて、宮城県石巻市で被災された精神科医の木村勤先生にご講演していただきました。木村先生は41歳まで小学校教諭をされた後、医学部を受験され医師になられた方です。木村先生は被災当日、石巻市の精神科単科病院・恵愛病院の院長でした。同院は津波によって全損し、しばらくして廃院となってしまったのです。患者さんは他の医療機関へ転院され、職員は系列病院や市の関連施設に転勤されました。震災後、私ども島根県医師会の医療支援チームが同病院で救援活動をしたご縁で、木村先生をお招きすることとなりました。

ご講演先は、私が学校医をしている出雲市立今市小学校と出雲医師会の2か所で、今市小学校では元小学校教諭のお立場で、一方の出雲医師会では精神科医として被災地での経験をお話しいただきました。

今市小学校―「皆が何かを感じてくれたら、それが『未来へのおくりもの』」

講演タイトルは「未来へのおくりもの」でした。事前にこのタイトルを伺った時に、ご自身が被災されたにもかかわらず、子供たちの将来を思ってスピーチしてくださることに深い感銘を受けました。
午前と午後の2部構成で、午前は1年生から3年生、午後は4年生から6年生と保護者向けでした。私は午後の部を拝聴しましたが、さすがに元教諭です。子供に伝える話の構成と主題がとても的確でした。ご講演の要旨を以下に記します。

* 地震の揺れがどういうものか。そして襲ってくる津波の恐ろしさ。
* 一瞬の判断が生死を分けた。だから、これから避難訓練は私語を謹んで真面目に取り組もう。
* 震災後しばらくは、情報を得る手段は乾電池を使ったラジオしかなかった。だからメディアはなくても生きていける。子供たちはゲームをしたくても、ゲームの本体やソフトは流され、残っていたとしても充電ができなかった。
* 2日間は飲み水、食べ物がなかった。だから食べ物は大切にしよう。
* 大変な時に助けてくれる人がいることがわかった。だから友達は大切にしよう。
* 最後まで防災無線で住民に避難を呼びかけ続けた南三陸町職員、遠藤未希さんのおかげで助かった人はたくさんいたが、遠藤さんは亡くなってしまった。助かった人々は未希さんの声を「天使の声」だと思った。

そして最後に木村先生は子どもたちに、「地震はとてもつらい経験でしたが、この経験は日本のためになるし、被災してない皆さんが何かを感じ取ってくれたら、それは皆さんの将来に役立つ『未来へのおくりもの』となります」と語りかけました。実際に経験された方から直接伺う話には重みがあり、子供たちは熱心に聞き入っていました。

出雲医師会―「2日間は食料、薬、暖房が全くなし」

　
出雲医師会の会合では、精神科医としての経験をお話しいただきました。ご講演の要旨を以下に記します。

* 地震と津波の様子
* 地震、津波発生後の患者、職員の避難の様子。統合失調症の患者さんは平時よりむしろ冷静で、溺れる仲間や職員を救った。
* 発災後2日間は　飲み水、食品、暖房が全くなく、向精神薬もほとんど津波で失い、余震の揺れと津波を思い起こしで、多くの患者さんが怯えだした。
* 日本精神科協会の方が「恵愛病院から連絡が全くないのはおかしい」と、わざわざ出向いてくださり、それ以降たくさんの支援が届きだした。
* 発災直後ではなく数カ月たってからPTSDの患者さんが増えてきた。満潮時には町に水が流れ込む場所が未だにあり、その様子を見たり、蛇口から出る水を見たりすると体が震えだして止まらないという症状。

その現場にいた医師でしか分からない生のお話しを伺い、出雲医師会の先生方は改めて驚かれたようでした。また、被災された方のお話を少しずつですが、やっと伺える時が来たと感じた先生もいらっしゃいました。

医師は患者さんが外傷を負う現場にいることはほとんどなく、事故後に治療にあたる場合がほとんどです。しかし木村先生のご講演を拝聴し、このような大災害では医師自身が事故に遭遇し、現場対応と治療、そして自らの家族対応を一度にしなければならない困難な状況になることを学びました。

スギ花粉定点観測と外来患者数

2月19日は出雲市でも久しぶりに膝下までの積雪となりました。
昨年から出雲市にある鼻高山の一本の杉で、花粉のつき方を観察しています。写真は2月23日の様子です。残雪の中に一本の杉があり、枝によっては先から3～4割程度まで花粉がついていますが、中にはほとんど花粉がついていない枝もあります。花粉はまだ固くて、指ではじいても割れません。

クリニックの外来でも、毎年、スギ花粉の飛散前に薬を飲みたいという患者さんは来院されますが、今年はまだ花粉症の症状で来院される方はいません。

昨年の観察結果では、23日のような状態から数日後には先から根元まで花粉がつきました。そして、雄しべがふわっと柔らかくなって、つぶすと周辺が黒板消しを叩いたようになり、場所によっては黄色い煙のように漂うところがありました。
あらゆるアレルギー疾患の中でも抗原そのものが遠目でも観察できる疾患はそうないと思います。昨年は、まさにその日から花粉症の患者さんがたくさん来院されました。

花粉量と患者数はなぜパラレルではないのか

この先に疑問を感じています。一斉に花粉が飛んだあと、まだ花粉が飛んでない枝や、成熟の遅れている木から後日、残りの花粉が飛びますが、その花粉量は日によってまちまちです。これは環境省の花粉観測システム（はなこさん：http://kafun.taiki.go.jp/）でも確認できます。
しかし、患者さんの数は日に日に増えていきます。日々の花粉の飛散量と日々の患者数はパラレルではありません。花粉飛散が少ない日でもシーズン半ばでは患者さんの数は多いのです。

こうした臨床での疑問点を疫学的に解明しようと思い、現在、奈良県立医科大学大学院健康政策医学講座に在籍して4年間を終えようとしています。すばらしい指導教官とスタッフのみなさん、研究仲間に迎えていただいて、あっという間の4年間でした。
現在、教室の皆さんと、日々の花粉飛散量と患者数がノンパラレルである点について議論を交し、共同で海外投稿予定の論文を書き進めています。ここで若干の問題点があります。
それは、スギ花粉症があまりに日本国内の問題であり、海外のジャーナルに投稿されていないため、引用できる英語論文が極端に少ないということです。しかしこの点もクリアして、来年の今頃にはpublishされたらいいなと思います。

これまでの論文作成の過程で多くのスキルが身につきました。
インターネット環境のおかげで、論文検索は自宅でできます。ごく普通のパソコンで少々複雑な統計処理も行えます。文献管理もEndnote等の専用ソフトを使えばジャーナルのダウンロード、ワード内での順番の差し替えはもちろんのこと、ジャーナルの投稿規定に合わせて、ほぼ瞬時に参考文献リストの表示形式の変更まで可能です。投稿もオンラインで行います。
このブログをご覧いただいている開業医の先生方が卒後論文をお書きになられた頃とはずいぶん様子が違うと思います。
その様子を後日お知らせしたいと思います。

たばこは悪い奴だから近づくな

2005年4月から出雲医師会のたばこ対策委員会委員長をお引き受けしています。

担当業務は、①市および県のたばこ対策会議への出席、②住民検診と禁煙指導の関連化、③あらゆるレベルでの禁煙出張講義―です。講義先は、出雲市主催の禁煙セミナー、小中学校の防煙の講義、看護学科、市民団体等でのスピーチ、2カ所の事業所で、たばこの健康被害について説明しています。

現在最も力を入れているのは、小学校高学年向けの「たばこと健康」に関する講義です。

成人を対象にした禁煙指導の経験から、すでにニコチン中毒となっている方は健康被害が目前にないと、なかなか禁煙行動ができないことを実感しています。時間をかける割にはその効果も比較的少なく、講義するほうも受けるほうも、なんともむなしい思いがしていました。それならば最初から習慣化しないほうが効果的と思い、次第に小中学校での講義に熱が入ってきました。

小中学校でのレクチャーのタイトルは「たばこは悪い奴だから近づくな」です。
最初に、このタイトルを皆で元気よく斉唱してからスタートし、パワーポイントを用いてプレゼンテーションを行います。ニコチン以外にも200種類の有害物質と43種類の発癌物質があること、1年間で多くの日本人がたばこに関連して死亡する超過死亡のことなどの総論をお話した後、発癌性、循環器疾患、呼吸器疾患、歯周病、受動喫煙による害、ニコチンによる依存性などの各論を医師としての体験を織り交ぜ、適宜質問も加えてお話します。禁煙法としてテープやガムの使用法と、父母が吸っていたら止めていただくよう優しくお話します。

■「なぜ国はたばこを販売しているの？」→「国も“たばこ病”になっちゃたんだね」

それに続き、実際にたばこを勧められたときに上手に断るためのロールプレイグをします。煙草を勧める“悪い人” 役は担任の先生です。断る人は多薦、自薦で出てもらいます。どのクラスにも元気で一役買ってくれる子供がいます。
悪い人役の先生：「たばこって気分が落ち着くし、大人になった気がするけど、一本一緒に吸わないか？」　
断る子供：「僕は病気になりたくないから吸いません」etc…
皆さん、なかなかの演技でいつも楽しいです。

最後は質疑応答の時間です。小学校ではいつまでも質問の挙手が続くのに、中学校は最初からゼロです。1歳しか違わないのに面白い現象です。

よくある質問は、「なぜ国は、たばこを売ることを許可しているの？」
最初の頃はこれに対する明確な回答を持ち合わせていませんでしたが、今では「政府もたばこ病になったんだよ。税金をもらっているし、JTは元々国の会社だし、いまでも役人が天下りしているそうだよね。国ももちろん、たばこは国民の健康に悪いと分かっているけど止められなくなっているんだよ。中毒になっちゃったんだよ」とお話しします。
　
「なぜ煙草を吸いたくなるんですか？」というストレートな質問もたくさんいただきます。ニコチンにより、当初は多幸感が出現して食欲が減少することのメカニズムを子どもたちに素直にお話しするかどうかは議論が分かれるところだと思いますが、私は「敵を知る」ためにお話しします。これらの薬理作用は当初のみで、やがて禁断症状へと移っていくことも念入りにお話しします。

■「僕のお小遣いで禁煙ガムを買えますか」

ある小学校では男の子が泣きながら訴えました。「僕のお父さんとお母さんはたばこを吸うんだけど、先生の話を聞いて止めてもらわないといけないって思いました。僕のお小遣いでたばこを止めるガムを買ってあげることができますか？」。その話を聞きながら胸がとても熱くなりました。

毎回最後に「20歳になってもたばこを吸ってはいけないよ」と伝えて教室を後にします。　授業後の感想文では、医師の経験を交えた講義はその影響力が多大であるという趣旨のものを多くいただき、手応えを感じています。一人でも多くの子どもが将来にわたり喫煙が習慣化しないためには、自治体、学校、医師会など関係機関の地道で継続的な取り組みが欠かせないと感じます。

初秋に流行した感染症の病原体検査を実施しました

私の母校の島根大学医学部と当院は、同じ島根県出雲市にあります。約3.5Km離れています。

当院では、医学部5年生のポリクリ学生さんの診療所実地研修を行っており、小児の問診と診察、胸部X線の読影、模擬患者さんで超音波のハンズオン実習をしています。診療所ではリアルタイムで患者さんの病態を把握できる超音波装置を多用しますから、その有用性を理解していただき、たとえ一人の学生さんでも、将来の記憶に残る実習になればと思っています。

写真は、学生さんに説明しているところです。私自身が研修医時代に指導医の先生に手取り足取り教えていただいたのを思い出しながら行っています。

　　

■外来症候群サーベイランスで呼吸器症状の急増を把握

さて今回は、初秋に流行した感染症についてです。

実は、私たちの出雲市ではユニークな感染症監視をしています。
島根大学医学部附属病院、島根県立中央病院、８カ所の診療所（内科、小児科）の電子カルテから、患者さんの来院時の症状を調査し、「熱」「呼吸器症状」「下痢」「嘔吐」「発疹」「痙攣」の日々の変動を調べています（外来症候群サーベイランス）。　これは国立感染症研究所の大日班研究事業の一環です。

過去のベースラインより患者数が異常に増加した場合、その医療機関にアラートサインがでます。
各医療機関の持ち点を１０ポイントとして、医療機関の異常の一致度を計算します。もし10医療機関すべてで「アラートあり」となった場合、100ポイントが出るようになっています。その結果が　グラフの「地域的流行の探知」です。この１年分を振り返ったものです。
９月初めから、アラートの赤印がたくさん見られます。何らかの呼吸器症状を持つ患者さんが複数の医療機関に、過去同時期よりもたくさん来院されました。この様子はリアルタイムにわかります。

当院でも昨秋、マイコプラズマ肺炎が大変流行し、例年以上に重症例もありました。
また、マクロライドやアジスロマイシン耐性だったのでしょうか、長期化した患者さんも多数いらっしゃいました。乳児では秋にもかかわらず、RSウイルス迅速検査陽性の方がいらっしゃいました。

■原因菌を特定せずに「感冒」とした例が多かった

サーベイランスの状況と当院での流行状況について、日頃からお付き合いのある国立感染症研究所の大日康史先生に１０月初めに相談しました。
　
国立感染症研究所は全国の調剤薬局の処方薬の動向を毎日監視しておられますが、１０月初めから感冒薬の処方が急増していることに注目されていました。そこで、これらのサーベイランスで探知された感染症は何か、同研究所の藤本嗣人先生に相談したところ、患者さんの同意を得てベッドサイド診断の一環として実施しているキット残液があれば、検査が可能かもしれないということでした。
幸い、アデノウイルスの迅速診断をしたキット残液が確保できていたため、ウイルスとマイコプラズマ肺炎の多項目呼吸器ウイルスPCRを用いて検索をしていただくことになりました。藤本先生は大日先生の厚生労働科学研究での知り合いであり、病原体の診断を専門としていることからスムースに検査を実施することができました。
　　
2011年10月４日～10月28日に当院に来院した呼吸器症状または有熱者のうち、呼吸器系の感染症が疑われた方を対象として病原体検査をしました。対象は50名で、その年齢層は１歳未満乳児2名（男性1名、女1名）、1歳以上7歳未満の幼児25名（男性12名、女13名）　、7歳以上13歳未満の小学生10名（男性6名、女4名）　、13歳以上の未成年4名(男性2名、女2名)　、成人8名(男性3名　女5名)　、詳細不詳1名です。
　
単独感染で検出された病原体は、年齢層別の病原体別グラフに示すとおり、ライノウイルスが12人、パラインフルエンザ1型が3人、エンテロウイルスが4人、マイコプラズマ肺炎球菌が2人、ＲＳウイルスA型が2人、ＲＳウイルスB型が1人でした。
重複感染で検出された病原体は、パラインフルエンザ1型とライノウイルスが1人、ＲＳウイルスとライノウイルスが1人、ＲＳウイルスＡ型、ＲＳウイルスＢ型とライノウイルスが1名でした。非検出されなかったのは23人でした。

乳幼児では多い順に、ライノウイルスと今年に限り秋に流行したRSウイルス、エンテロウイルス、パラインフルエンザでした。小学生以上はマイコプラズマ肺炎が原因だったと思います。実に多くの種類のウイルスが流行していました。　

RSウィルスは迅速診断で診断可能です。しかし、ライノウイルス、エンテロウイルス、パラインフルエンザと、原因菌まで考慮せずに「感冒」として治療している症例が多いことを改めて知りました。またマイコプラズマは乳幼児で検出されませんでした。これは、マイコプラズマ肺炎は5歳まで一度感染はするものの無症状のことが多く、その後免疫が維持されずに、5歳以降の再感染時に肺炎として顕性化するといわれていることに近いものだと思いました。

■鼻汁や咽頭ぬぐい液で診断できるマイコプラズマ肺炎の迅速診断キットが欲しい

マイコプラズマ肺炎については当院では迅速診断キットは導入していませんので、外注の抗体検査と寒冷凝集素を依頼することがありますが、小児に対する血液検査はよほどでないと実施していません。今後、鼻汁や咽頭ぬぐい液で診断できる利便性の高い迅速診断キットがあればいいなと思いました。

今回の病原体診断を通して、20年前医師になりたての頃、インフルエンザウイルスは臨床診断しかできず勘に頼って治療をしていたのが、やがて開発された迅速診断キットにより正しく診断できるようになった、あの、すがすがしさを思い出しました。
これまで私は、患者さんや住民の症状を調査して感染症の広がりを把握する研究をしていました。そして今回、その研究と実際の検体による病原体調査をリンクすることができ、とても有意義な経験でした。今後は症状と性、年齢、季節から、患者さんの病原体が類推できる方策を統計学的に考えたいと思います。

（謝辞：国立感染症研究所　大日康史、藤本嗣人両先生のご指導・ご協力に大変感謝いたします）

感染症症候群サーベイランスと薬局との連携を発展させています　（その3）

　開院以来、15年間使用していたレントゲンをデジタルレントゲンシステムにリプレースしました。
　購入した一般撮影装置の工場は地元・出雲市にあります。うれしいことに、中学時代の同級生・遠藤君が担当として作ってくれました。とても愛着があります。

　写真は当院へ出荷時の遠藤君です。
　この工場は単なる組立工場ではなく、筐体の作成、レントゲン管球まですべて作っています。

　（1）大学、県立病院、医師会、自治体、そして薬剤師会が「地域医療IT」を検討

　さて、今回は感染症症候群サーベイランスの具体的な成果と医療連携についてご紹介します。
　
　島根大学医学部、島根県立中央病院、出雲医師会、出雲市は2009年に厚生労働省の社会保障カード実証事業に参加しました。
　その時、結成されたコンソーシアムに新たに薬剤師会にもご参加いただき、今後の患者さんのためになる地域医療ITの取り組みの検討会を定期的に開催しています。

　図に示しますように、縦軸は「開発・実証実験か、実運用であるか」の視点、横軸は「地域医療連携としてのEHR(Electronic Health Record)か、個人が医療記録を閲覧利用するPHR (Personal Health Record)であるか」の視点に分けて議論しています。

　

　

　夢を含めて将来構想を掲げ、可能なものから実証実験を行い、有効性が確認されたら実運用へとつなげています。

　今、出雲において「EHR」として運用中のシステムは、紹介状システムや電子カルテ情報の提供などの基本的なものと、島根県全域運用ではASP型特定健診システム、レセプト電算化オンライン化システムです。
　これらのシステムはすべて私どもで開発してきたもので、パッケージ商品を購入して運用しているものは（今のところ）ありません。

　これまでトライアルとして行った「PHR」は厚生労働省の社会保障カード実証事業です。
　また、医療情報の2次的な利用方法として、前回のブログで紹介した外来症候群サーベイランスなど新しい試みも実施しています。

　（2）地域の感染症情報をCATVのデータ放送で毎日住民に情報提供

　ワーキンググループで次の目標を「医薬連携」の実施と決めていたところ、前回のブログでご紹介した総務省の地域雇用創造ICT絆プロジェクトが昨年10月13日から公募を行いました。
　これは公共サービス、地場産業でICTを利活用し、地域の課題の解決を実現するとともに地域の雇用創出を目的としたものです。

　私たちは、憂慮すべき感染症の早期発見を行い、住民への注意喚起を呼びかけるシステム作りでプロジェクトに応募しました。
　調剤薬局にシステムを導入して「薬局サーベイランス」を行い、その結果を含めた地域の感染症情報をCATVのデータ放送で毎日住民に情報提供するものです（感染症情報告知システム）。

　さらに、調剤薬局に導入した同じPCを用いて、双方向性の医薬情報連携も構築しました。
　医療機関から薬局へはカルテ内容を、薬局から医療機関へは調剤情報を提示します。これにはジェネリック医薬品への変更情報も含まれています。

　公募が発表されてから　大急ぎで企画を取りまとめて、4医療機関・7調剤薬局での実施計画を立て、昨年11月4日に総務省に提出したところ、12月初旬に採択の通知をいただきました。

　しかし、喜んでいたのも束の間、3月31日までの約100日間で、すべて開発し、運用して報告しなければならないので、とてもハードなスケジュールとなり、多くの医師、薬剤師の先生方、企業の方、出雲市役所の方に助けていただきました。
　コンピューターシステムエンジニアさんは高校の先輩ですし、市役所の担当係長さんは高校3年間の同級生で、窮地の私を助けてもらいました。
　出雲市で医療ITのプロジェクトがまとまりやすいのは、小さな町ですから、もともと顔なじみが多いことも大切な要素だと思います。

　（3）診療所の電子カルテ内容を調剤薬局で閲覧するシステムを稼働

　出来上がったシステムは2つの要素から構成されており、すでに実運用をしています。

　1つ目は調剤薬局の処方箋情報に基づく感染症サーベイランスです。

　この結果と学校欠席者サーベイランス、外来症候群サーベイランス、救急車搬送サーベイランスの結果、さらに国の発生動向調査に基づく島根県感染症情報と実際の臨床情報を加味して、写真のように毎日住民向けにインターネットデータ放送を通じて告知しています。

　2つ目は、診療所での電子カルテ内容を調剤薬局で閲覧していただくシステムです。

　すでに電子カルテが導入されている病院では院内処方時、薬剤師の先生方は電子カルテを閲覧しながら調剤することが可能です。
　しかし、院外の調剤薬局では、医療機関での診療情報を閲覧することは不可能だったので、今回、ここにフォーカスをおいてシステム作りをしました。

　ご利用いただいた薬剤師さんからは
　「システム導入前は、血糖降下薬が増量になった時は、『血糖値が悪くなったのですか？』と聞き出していたのが、診療情報を把握することによって『HbA1c値が6.5から6.9になったからお薬が増えたのですね』といったようにストレートに質問できるようになった」
　とのご意見をいただきました。
　このほか「医療安全」「薬物治療と生活習慣に関する服薬指導の質」「患者情報・調剤情報共有による効率化」などが有効だったとご評価いただきました。

　まとめの御意見として「医療安全」「薬物治療と生活習慣に関する服薬指導の質」「患者情報・調剤情報共有による効率化」などの有効であったとご評価いただきました。

　今後、医薬連携システムヘの参加薬局が増えれば、「IT版お薬手帳」を作ることが可能です。

　この利用方法の一つに災害時の利用があります。

　先の大震災では、慢性疾患をお持ちの患者さんの場合、薬やお薬手帳が流されています。
　さらに、受診していた医療機関や薬を受け取っていた調剤薬局も機能しなくなり、お困りになった方が多数いらっしゃいます。

　もし、調剤情報がネット上に管理されており、非常時に処方調剤情報を参照することができれば、今後有用です。
　このためには、受診する病院の電源が確保され、ネットがつながっていることが前提です。
　さらに、緊急避難時の個人認証の手段としての生体認証や、避難時でも携行されやすい携帯電話を用いる工夫が必要だと思います。

　次の目標として、「電子化された処方内容」を医療機関から調剤薬局のレセプトシステムに直接リンクすることに取り組むことにしました。
　これが可能になれば調剤業務にかかわる時間が短縮され、患者さんへの利便性が高まると思います。

　現在、出雲医師会では、総務省の「健康情報活用基盤構築事業」でこのシステムについて取り組んでいますので、今後ご紹介させていただきます。

感染症症候群サーベイランスと薬局との連携を発展させています　（その2）

我が家の小さな庭につわぶきの花が咲きました。

　地面にある厚い大きな葉の間から、すっと茎が伸び、その先に黄色い花が集まり小ぶりのボールのようになっています。きれいです。
　つわぶきは島根県にとって大切な花です。医師である文豪・森鴎外の出身地である津和野町は島根県の西部にありますが、その地名の由来は「つわぶきの生い茂る野」だそうです。
　個別の花が集合体として一つの造形となる様子は、私が思い描いている多施設同士をリンクする医療ネットワークのイメージと重ります。

　さて、今回のテーマは前回からの続きで、出雲で実施している「症候群サーベイランス」についてです。

　私たち出雲医師会は、国立感染症研究所感染症情報センターの症候群サーベイランスの開発に参加させていただきました。

　1つは、2006年に医療機関の電子カルテから抽出された患者数に基づく、「外来症候群サーベイランス」です。

　これは電子カルテが導入されている10医療機関の外来受診患者の症状の増減を調査するシステムです。
　例えば、発熱患者の急増が複数の医療機関で認められた場合は、インフルエンザの流行を早めに警戒することができます。地域医療のために電子カルテの二次利用を行う画期的な取り組みに参加させていただきました。

　2つ目は、2007年の「学校欠席者サーベイランス」の開発です。

　毎朝、各学校の養護教諭の先生方に、欠席児童、生徒を症状別に分類し入力していただいています。その結果を学校医、教育委員会、保健所で相互参照し、学校保健、地域医療に役立てる仕組みです。データは学校医の先生には担当される学校の欠席状況がご覧いただけるようになっています。
　学校内での感染症流行を把握することにより、医療機関を訪れる一人一人の患児に的確な診断が下され、早期の回復につながることを期待しています。

　当初は出雲市内のたった3つの学校で開始した事業ですが、現在では全国の1万5000校で運用されています(2011年10月1日現在)。
　当時、全く実績のない試みに対して、いろいろとご心配された学校の先生、教育委員会の担当の方のご理解をいただいて、スタートしたことがとても懐かしい思い出です。

　はじめの頃はドキドキしたこともありますが、その時めげずにとったアクションがここまで来たかと感慨無量です。

　この他、救急車の出動理由を患者の症状別に統計処理を行う「救急車搬送サーベイランス」も同センターで開発され、出雲消防署において全国で最初に運用されています。

　消防署では患者搬送を終了後に患者情報がシステム入力されます。このデータを用いて個人情報を省いて症状者数がモニターされます。救急車を利用する重症患者の動向を把握できるサーベイランスです。新型インフルエンザが流行した時には、重症肺炎患者による「呼吸困難」症例や、脳症による「けいれん」症例の急増の調査に役立ちました。

　さらに、同センターは「薬局サーベイランス」を開発しています。

　このサーベイランスは調剤薬局で特定の薬品の日々の処方箋発行数の増減を調査することにより、特定の感染症の流行を類推するものです。
　例えばタミフル、リレンザ、イナビルといった抗インフルエンザ薬の動向を調査することによりインフルエンザの流行状況が把握できます。しかし、出雲地区ではこれまで数件の薬局に導入されているだけでした。

　これらの症候群サーベイランスを同時に実施すると、それぞれの特徴や欠点を補完してより有効な調査が可能になると思います。
　私や出雲保健所の担当者は毎日チェックして予期せぬ感染症のアウトブレイクがないか注意を払っています。

　次回のブログでは、感染症症候群サーベイランスの具体的な成果と医療連携についてご紹介します。