出雲の開業医「生活密着医療がモットーです」

  • ブログの紹介
     地域医療 = 生活密着医療と考え、「地域の方々の生活に貢献できる医療の進化を推進する」がモットーの開業医が、診療、研究、IT事業に奮闘する日々を出雲の地から綴ります。
  • 著者プロフィール
    杉浦弘明(すぎうら ひろあき) 1965年生まれ。1991年島根医大卒。島根県出雲市に「すぎうら医院」を設立して15年目の開業医。日常診療の傍ら、研究・IT事業など多方面で活躍中、後世に残る英語論文にも挑戦している。

プロジェクト

スギ花粉定点観測と外来患者数

2月19日は出雲市でも久しぶりに膝下までの積雪となりました。
昨年から出雲市にある鼻高山の一本の杉で、花粉のつき方を観察しています。写真は2月23日の様子です。残雪の中に一本の杉があり、枝によっては先から3~4割程度まで花粉がついていますが、中にはほとんど花粉がついていない枝もあります。花粉はまだ固くて、指ではじいても割れません。

sugiura07-1























sugiura07-2















クリニックの外来でも、毎年、スギ花粉の飛散前に薬を飲みたいという患者さんは来院されますが、今年はまだ花粉症の症状で来院される方はいません。


昨年の観察結果では、23日のような状態から数日後には先から根元まで花粉がつきました。そして、雄しべがふわっと柔らかくなって、つぶすと周辺が黒板消しを叩いたようになり、場所によっては黄色い煙のように漂うところがありました。
あらゆるアレルギー疾患の中でも抗原そのものが遠目でも観察できる疾患はそうないと思います。昨年は、まさにその日から花粉症の患者さんがたくさん来院されました。



花粉量と患者数はなぜパラレルではないのか

この先に疑問を感じています。一斉に花粉が飛んだあと、まだ花粉が飛んでない枝や、成熟の遅れている木から後日、残りの花粉が飛びますが、その花粉量は日によってまちまちです。これは環境省の花粉観測システム(はなこさん:http://kafun.taiki.go.jp/)でも確認できます。
しかし、患者さんの数は日に日に増えていきます。日々の花粉の飛散量と日々の患者数はパラレルではありません。花粉飛散が少ない日でもシーズン半ばでは患者さんの数は多いのです。



こうした臨床での疑問点を疫学的に解明しようと思い、現在、奈良県立医科大学大学院健康政策医学講座に在籍して4年間を終えようとしています。すばらしい指導教官とスタッフのみなさん、研究仲間に迎えていただいて、あっという間の4年間でした。
現在、教室の皆さんと、日々の花粉飛散量と患者数がノンパラレルである点について議論を交し、共同で海外投稿予定の論文を書き進めています。ここで若干の問題点があります。
それは、スギ花粉症があまりに日本国内の問題であり、海外のジャーナルに投稿されていないため、引用できる英語論文が極端に少ないということです。しかしこの点もクリアして、来年の今頃にはpublishされたらいいなと思います。



これまでの論文作成の過程で多くのスキルが身につきました。
インターネット環境のおかげで、論文検索は自宅でできます。ごく普通のパソコンで少々複雑な統計処理も行えます。文献管理もEndnote等の専用ソフトを使えばジャーナルのダウンロード、ワード内での順番の差し替えはもちろんのこと、ジャーナルの投稿規定に合わせて、ほぼ瞬時に参考文献リストの表示形式の変更まで可能です。投稿もオンラインで行います。
このブログをご覧いただいている開業医の先生方が卒後論文をお書きになられた頃とはずいぶん様子が違うと思います。
その様子を後日お知らせしたいと思います。



初秋に流行した感染症の病原体検査を実施しました

私の母校の島根大学医学部と当院は、同じ島根県出雲市にあります。約3.5Km離れています。

当院では、医学部5年生のポリクリ学生さんの診療所実地研修を行っており、小児の問診と診察、胸部X線の読影、模擬患者さんで超音波のハンズオン実習をしています。診療所ではリアルタイムで患者さんの病態を把握できる超音波装置を多用しますから、その有用性を理解していただき、たとえ一人の学生さんでも、将来の記憶に残る実習になればと思っています。

写真は、学生さんに説明しているところです。私自身が研修医時代に指導医の先生に手取り足取り教えていただいたのを思い出しながら行っています。

sugiura05-1








  










■外来症候群サーベイランスで呼吸器症状の急増を把握

さて今回は、初秋に流行した感染症についてです。

実は、私たちの出雲市ではユニークな感染症監視をしています。
島根大学医学部附属病院、島根県立中央病院、8カ所の診療所(内科、小児科)の電子カルテから、患者さんの来院時の症状を調査し、「熱」「呼吸器症状」「下痢」「嘔吐」「発疹」「痙攣」の日々の変動を調べています(外来症候群サーベイランス)。 これは国立感染症研究所の大日班研究事業の一環です。

sugiura05-2



















過去のベースラインより患者数が異常に増加した場合、その医療機関にアラートサインがでます。
各医療機関の持ち点を10ポイントとして、医療機関の異常の一致度を計算します。もし10医療機関すべてで「アラートあり」となった場合、100ポイントが出るようになっています。その結果が グラフの「地域的流行の探知」です。この1年分を振り返ったものです。
9月初めから、アラートの赤印がたくさん見られます。何らかの呼吸器症状を持つ患者さんが複数の医療機関に、過去同時期よりもたくさん来院されました。この様子はリアルタイムにわかります。

当院でも昨秋、マイコプラズマ肺炎が大変流行し、例年以上に重症例もありました。
また、マクロライドやアジスロマイシン耐性だったのでしょうか、長期化した患者さんも多数いらっしゃいました。乳児では秋にもかかわらず、RSウイルス迅速検査陽性の方がいらっしゃいました。

sugiura05-3


















■原因菌を特定せずに「感冒」とした例が多かった

サーベイランスの状況と当院での流行状況について、日頃からお付き合いのある国立感染症研究所の大日康史先生に10月初めに相談しました。
 
国立感染症研究所は全国の調剤薬局の処方薬の動向を毎日監視しておられますが、0月初めから感冒薬の処方が急増していることに注目されていました。そこで、これらのサーベイランスで探知された感染症は何か、同研究所の藤本嗣人先生に相談したところ、患者さんの同意を得てベッドサイド診断の一環として実施しているキット残液があれば、検査が可能かもしれないということでした。
幸い、アデノウイルスの迅速診断をしたキット残液が確保できていたため、ウイルスとマイコプラズマ肺炎の多項目呼吸器ウイルスPCRを用いて検索をしていただくことになりました。藤本先生は大日先生の厚生労働科学研究での知り合いであり、病原体の診断を専門としていることからスムースに検査を実施することができました。
  
2011年10月4日~10月28日に当院に来院した呼吸器症状または有熱者のうち、呼吸器系の感染症が疑われた方を対象として病原体検査をしました。対象は50名で、その年齢層は1歳未満乳児2名(男性1名、女1名)、1歳以上7歳未満の幼児25名(男性12名、女13名) 、7歳以上13歳未満の小学生10名(男性6名、女4名) 、13歳以上の未成年4名(男性2名、女2名) 、成人8名(男性3名 女5名) 、詳細不詳1名です。
 
単独感染で検出された病原体は、年齢層別の病原体別グラフに示すとおり、ライノウイルスが12人、パラインフルエンザ1型が3人、エンテロウイルスが4人、マイコプラズマ肺炎球菌が2人、RSウイルスA型が2人、RSウイルスB型が1人でした。
重複感染で検出された病原体は、パラインフルエンザ1型とライノウイルスが1人、RSウイルスとライノウイルスが1人、RSウイルスA型、RSウイルスB型とライノウイルスが1名でした。非検出されなかったのは23人でした。

sugiura05-4
















乳幼児では多い順に、ライノウイルスと今年に限り秋に流行したRSウイルス、エンテロウイルス、パラインフルエンザでした。小学生以上はマイコプラズマ肺炎が原因だったと思います。実に多くの種類のウイルスが流行していました。 

RSウィルスは迅速診断で診断可能です。しかし、イノウイルス、エンテロウイルス、パラインフルエンザと、原因菌まで考慮せずに「感冒」として治療している症例が多いことを改めて知りました。またマイコプラズマは乳幼児で検出されませんでした。これは、マイコプラズマ肺炎は5歳まで一度感染はするものの無症状のことが多く、その後免疫が維持されずに、5歳以降の再感染時に肺炎として顕性化するといわれていることに近いものだと思いました。



■鼻汁や咽頭ぬぐい液で診断できるマイコプラズマ肺炎の迅速診断キットが欲しい

マイコプラズマ肺炎については当院では迅速診断キットは導入していませんので、外注の抗体検査と寒冷凝集素を依頼することがありますが、小児に対する血液検査はよほどでないと実施していません。今後、鼻汁や咽頭ぬぐい液で診断できる利便性の高い迅速診断キットがあればいいなと思いました。

今回の病原体診断を通して、20年前医師になりたての頃、インフルエンザウイルスは臨床診断しかできず勘に頼って治療をしていたのが、やがて開発された迅速診断キットにより正しく診断できるようになった、あの、すがすがしさを思い出しました。
これまで私は、患者さんや住民の症状を調査して感染症の広がりを把握する研究をしていました。そして今回、その研究と実際の検体による病原体調査をリンクすることができ、とても有意義な経験でした。今後は症状と性、年齢、季節から、患者さんの病原体が類推できる方策を統計学的に考えたいと思います。

(謝辞:国立感染症研究所 大日康史、藤本嗣人両先生のご指導・ご協力に大変感謝いたします)


感染症症候群サーベイランスと薬局との連携を発展させています (その3)


 開院以来、15年間使用していたレントゲンをデジタルレントゲンシステムにリプレースしました。
 購入した一般撮影装置の工場は地元・出雲市にあります。うれしいことに、中学時代の同級生・遠藤君が担当として作ってくれました。とても愛着があります。

sugiura04-1

 写真は当院へ出荷時の遠藤君です。
 この工場は単なる組立工場ではなく、筐体の作成、レントゲン管球まですべて作っています。













 (1)大学、県立病院、医師会、自治体、そして薬剤師会が「地域医療IT」を検討

 さて、今回は感染症症候群サーベイランスの具体的な成果と医療連携についてご紹介します。
 
 島根大学医学部、島根県立中央病院、出雲医師会、出雲市は2009年に厚生労働省の社会保障カード実証事業に参加しました。
 その時、結成されたコンソーシアムに新たに薬剤師会にもご参加いただき、今後の患者さんのためになる地域医療ITの取り組みの検討会を定期的に開催しています。

 図に示しますように、縦軸は「開発・実証実験か、実運用であるか」の視点、横軸は「地域医療連携としてのEHR(Electronic Health Record)か、個人が医療記録を閲覧利用するPHR (Personal Health Record)であるか」の視点に分けて議論しています。

sugiura04-2









 








 

 夢を含めて将来構想を掲げ、可能なものから実証実験を行い、有効性が確認されたら実運用へとつなげています。

 今、出雲において「EHR」として運用中のシステムは、紹介状システム電子カルテ情報の提供などの基本的なものと、島根県全域運用ではASP型特定健診システムレセプト電算化オンライン化システムです。
 これらのシステムはすべて私どもで開発してきたもので、パッケージ商品を購入して運用しているものは(今のところ)ありません。

 これまでトライアルとして行った「PHR」は厚生労働省の社会保障カード実証事業です。
 また、医療情報の2次的な利用方法として、前回のブログで紹介した外来症候群サーベイランスなど新しい試みも実施しています。


 (2)地域の感染症情報をCATVのデータ放送で毎日住民に情報提供

 ワーキンググループで次の目標を「医薬連携」の実施と決めていたところ、前回のブログでご紹介した総務省の地域雇用創造ICT絆プロジェクトが昨年10月13日から公募を行いました。
 これは公共サービス、地場産業でICTを利活用し、地域の課題の解決を実現するとともに地域の雇用創出を目的としたものです。


 私たちは、憂慮すべき感染症の早期発見を行い、住民への注意喚起を呼びかけるシステム作りでプロジェクトに応募しました。
 調剤薬局にシステムを導入して「薬局サーベイランス」を行い、その結果を含めた地域の感染症情報をCATVのデータ放送で毎日住民に情報提供するものです(感染症情報告知システム)。

 さらに、調剤薬局に導入した同じPCを用いて、双方向性の医薬情報連携も構築しました。
 医療機関から薬局へはカルテ内容を、薬局から医療機関へは調剤情報を提示します。これにはジェネリック医薬品への変更情報も含まれています。


 公募が発表されてから 大急ぎで企画を取りまとめて、4医療機関・7調剤薬局での実施計画を立て、昨年11月4日に総務省に提出したところ、12月初旬に採択の通知をいただきました。

 しかし、喜んでいたのも束の間、3月31日までの約100日間で、すべて開発し、運用して報告しなければならないので、とてもハードなスケジュールとなり、多くの医師、薬剤師の先生方、企業の方、出雲市役所の方に助けていただきました。
 コンピューターシステムエンジニアさんは高校の先輩ですし、市役所の担当係長さんは高校3年間の同級生で、窮地の私を助けてもらいました。
 出雲市で医療ITのプロジェクトがまとまりやすいのは、小さな町ですから、もともと顔なじみが多いことも大切な要素だと思います。


 (3)診療所の電子カルテ内容を調剤薬局で閲覧するシステムを稼働

 出来上がったシステムは2つの要素から構成されており、すでに実運用をしています。

 1つ目は調剤薬局の処方箋情報に基づく感染症サーベイランスです。

 この結果と学校欠席者サーベイランス、外来症候群サーベイランス、救急車搬送サーベイランスの結果、さらに国の発生動向調査に基づく島根県感染症情報と実際の臨床情報を加味して、写真のように毎日住民向けにインターネットデータ放送を通じて告知しています。

sugiura04-3



















 2つ目は、診療所での電子カルテ内容を調剤薬局で閲覧していただくシステムです。

 すでに電子カルテが導入されている病院では院内処方時、薬剤師の先生方は電子カルテを閲覧しながら調剤することが可能です。
 しかし、院外の調剤薬局では、医療機関での診療情報を閲覧することは不可能だったので、今回、ここにフォーカスをおいてシステム作りをしました。

 ご利用いただいた薬剤師さんからは
 「システム導入前は、血糖降下薬が増量になった時は、『血糖値が悪くなったのですか?』と聞き出していたのが、診療情報を把握することによって『HbA1c値が6.5から6.9になったからお薬が増えたのですね』といったようにストレートに質問できるようになった
 とのご意見をいただきました。
 このほか「医療安全」「薬物治療と生活習慣に関する服薬指導の質」「患者情報・調剤情報共有による効率化」などが有効だったとご評価いただきました。

 まとめの御意見として「医療安全」「薬物治療と生活習慣に関する服薬指導の質」「患者情報・調剤情報共有による効率化」などの有効であったとご評価いただきました。



 今後、医薬連携システムヘの参加薬局が増えれば、「IT版お薬手帳」を作ることが可能です。

 この利用方法の一つに災害時の利用があります。

 先の大震災では、慢性疾患をお持ちの患者さんの場合、薬やお薬手帳が流されています。
 さらに、受診していた医療機関や薬を受け取っていた調剤薬局も機能しなくなり、お困りになった方が多数いらっしゃいます。

 もし、調剤情報がネット上に管理されており、非常時に処方調剤情報を参照することができれば、今後有用です。
 このためには、受診する病院の電源が確保され、ネットがつながっていることが前提です。
 さらに、緊急避難時の個人認証の手段としての生体認証や、避難時でも携行されやすい携帯電話を用いる工夫が必要だと思います。


 次の目標として、「電子化された処方内容」を医療機関から調剤薬局のレセプトシステムに直接リンクすることに取り組むことにしました。
 これが可能になれば調剤業務にかかわる時間が短縮され、患者さんへの利便性が高まると思います。

 現在、出雲医師会では、総務省の「健康情報活用基盤構築事業」でこのシステムについて取り組んでいますので、今後ご紹介させていただきます。


感染症症候群サーベイランスと薬局との連携を発展させています (その2)

我が家の小さな庭につわぶきの花が咲きました。

 地面にある厚い大きな葉の間から、すっと茎が伸び、その先に黄色い花が集まり小ぶりのボールのようになっています。きれいです。
 つわぶきは島根県にとって大切な花です。医師である文豪・森鴎外の出身地である津和野町は島根県の西部にありますが、その地名の由来は「つわぶきの生い茂る野」だそうです。
 個別の花が集合体として一つの造形となる様子は、私が思い描いている多施設同士をリンクする医療ネットワークのイメージと重ります。

sugiura03




















 さて、今回のテーマは前回からの続きで、出雲で実施している「症候群サーベイランス」についてです。

 私たち出雲医師会は、国立感染症研究所感染症情報センターの症候群サーベイランスの開発に参加させていただきました。



 1つは、2006年に医療機関の電子カルテから抽出された患者数に基づく、「外来症候群サーベイランス」です。

 これは電子カルテが導入されている10医療機関の外来受診患者の症状の増減を調査するシステムです。
 例えば、発熱患者の急増が複数の医療機関で認められた場合は、インフルエンザの流行を早めに警戒することができます。地域医療のために電子カルテの二次利用を行う画期的な取り組みに参加させていただきました。



 2つ目は、2007年の「学校欠席者サーベイランス」の開発です。

 毎朝、各学校の養護教諭の先生方に、欠席児童、生徒を症状別に分類し入力していただいています。その結果を学校医、教育委員会、保健所で相互参照し、学校保健、地域医療に役立てる仕組みです。データは学校医の先生には担当される学校の欠席状況がご覧いただけるようになっています。
 学校内での感染症流行を把握することにより、医療機関を訪れる一人一人の患児に的確な診断が下され、早期の回復につながることを期待しています。

 当初は出雲市内のたった3つの学校で開始した事業ですが、現在では全国の1万5000校で運用されています(2011年10月1日現在)。
 当時、全く実績のない試みに対して、いろいろとご心配された学校の先生、教育委員会の担当の方のご理解をいただいて、スタートしたことがとても懐かしい思い出です。

 はじめの頃はドキドキしたこともありますが、その時めげずにとったアクションがここまで来たかと感慨無量です。



 この他、救急車の出動理由を患者の症状別に統計処理を行う「救急車搬送サーベイランス」も同センターで開発され、出雲消防署において全国で最初に運用されています。

 消防署では患者搬送を終了後に患者情報がシステム入力されます。このデータを用いて個人情報を省いて症状者数がモニターされます。救急車を利用する重症患者の動向を把握できるサーベイランスです。新型インフルエンザが流行した時には、重症肺炎患者による「呼吸困難」症例や、脳症による「けいれん」症例の急増の調査に役立ちました。



 さらに、同センターは「薬局サーベイランス」を開発しています。

 このサーベイランスは調剤薬局で特定の薬品の日々の処方箋発行数の増減を調査することにより、特定の感染症の流行を類推するものです。
 例えばタミフル、リレンザ、イナビルといった抗インフルエンザ薬の動向を調査することによりインフルエンザの流行状況が把握できます。しかし、出雲地区ではこれまで数件の薬局に導入されているだけでした。



 これらの症候群サーベイランスを同時に実施すると、それぞれの特徴や欠点を補完してより有効な調査が可能になると思います。
 私や出雲保健所の担当者は毎日チェックして予期せぬ感染症のアウトブレイクがないか注意を払っています。



 次回のブログでは、感染症症候群サーベイランスの具体的な成果と医療連携についてご紹介します。

感染症症候群サーベイランスと薬局との連携を発展させています (その1)

私には母校といえる医学部が3つあります。
 一つ目は、学生時代の島根医科大学(現島根大学医学部)。二つ目は、研修医時代の大阪医科大学。三つ目は、現在大学院生として所属している奈良県立医科大学。
すべての大学が私のキャリア形成でとても重要です。

 去る10月15日に母校の島根大学医学部の学園祭(くえびこ祭)の特別講演の講師として、国境なき医師団日本副会長である加藤寛幸先生がみえたので拝聴してきました。加藤先生は私より一つ後輩になります。最も援助の届かない国にいる、命の危機に直面している人々のために職業を通じて国際奉仕を実践していらっしゃる様子に感動しました。
sugiura02

 

 










 さて、今回は昨年10月に総務省が公募した「絆プロジェクト」(正式名称:地域雇用創造ICT絆プロジェクト)における出雲医師会の経験を紹介します。

 「絆プロジェクト」に対して当地区は医薬連携と感染症症候群サーベイランスに関するプロジェクトで採択されました。大急ぎでしたが、今年3月で開発と実装を終え、今後4年間の運用を開始し半年がたちました。

 実施主体は出雲医師会のIT関連のメンバーから構成される「NPO法人全国地域感染症早期探知システム普及協会」で、私はプロジェクトリーダーを任されました。このNPO法人は、国立感染症情報センター(以下、感染研)の大日康史先生のご指導により出雲地域で独自に発展してきた感染症症候群サーベイランスを全国的に普及させることと、住民向けの感染症情報の発信を行うために昨年設立されたものです。

 ここで、馴染みがない方もいらっしゃると思いますので、感染症症候群サーベイランスについてご説明します。

 内科や小児科の診療に携わる先生方でしたら、感染症定点の医療機関から報告されたものを各県の感染症情報センターが取りまとめて発表する発生動向調査をHPでご覧になる方は多いかと存じます。地域の流行状況、例年との比較がグラフで表示されており、地域の感染症対策にはとても重要な情報です。例として島根県のHPを示します。
http://www1.pref.shimane.lg.jp/contents/kansen/

 でも、感染症定点での診断から公表まで最短でも10日かかるため、タイムラグが気になることがあります。特にインフルエンザなど「足の速い」流行性疾患の場合はなおさらです。また SARSの流行当初のように病名が分からない時もこの調査ではとらえきれない疾患があると思います。

 人々の往来が地球規模で活発な現代では、常に新しい感染症にいち早く対応しなければならない状況が増しています。そこで確定診断にかかわらず、いち早く感染症流行の兆しをキャッチするシステムが、国立感染症研究所の大日康史先生を中心に開発されています。医療機関内外や患者の症状の有無を問わず、地域の住民の方の健康情報を主としてインターネットを用いて収集する仕組みです。

 この感染症症候群サーベイランスでは、発熱嘔気下痢発疹といった症状を訴える患者数の増減をみたり、あるいは 学校欠席者を症状別に調査したりします。患者情報が得られるものであれば、施設は限定しません。できる限り情報源のデータを二次利用して、なるべく自動的に運用されることが理想的です。